适用考试：五官科系列正(副)高级职称考试
科目：五官科系列考试—眼科学试题及答案
A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳的答案。
某男性患者，36岁，双眼红肿、开睑困难伴分泌物增多4天。病史：患者发病前2日曾因腹痛而服用头孢类抗生素、小檗碱和多酶片等药物，其后出现肢体、躯干发疹，反复畏寒、发热、咽痛、咳嗽等症状。否认胸闷、气急、关节酸痛及吞咽困难。眼部检查：双眼视力：0.5，双眼结膜充血水肿，结膜囊内大量分泌物，睑结膜和球结膜表面假膜形成，角膜周边部上皮混浊，向中央扩展，房水清，晶状体透明，玻璃体未见混浊，眼底未查。全身检查：体温38.5℃，躯干和四肢见大量散在红斑，部分表面有水疱、糜烂，口腔黏膜、下唇黏膜糜烂、溃破。血白细胞计数13.2THSD/CUMM，中性0.75，淋巴0.24，单核0.01。
1.患者最可能的诊断是
A、急性细菌性结膜炎
B、结膜瘢痕性类天疱疮
C、Stevens-Jonson综合征
D、 综合征
E、春季角结膜炎
正确答案：C
2.正确的局部治疗方案是
A、局部应用糖皮质激素及抗生素滴眼液
B、局部应用非甾体消炎药
C、手术治疗
D、人工泪液
E、局部应用抗病毒药物
正确答案：A
答案解析：本病起病急，病情重，男多于女，发病多在10～30日之间。病因可能与药物过敏、变态反应和病毒感染有关。临床上眼部常表现为卡他性、化脓性或假膜性大泡性结膜炎，角膜溃疡穿孔等；皮肤和黏膜重症多形性，常累及手足背部，为本病特征；可伴有高热、急性呼吸道感染、关节痛、肌肉酸痛等症状。本病治疗时，皮肤病变使用杆菌肽软膏，眼部病变用糖皮质激素和抗生素滴眼液并及时散瞳。重症者，全身应用抗生素和糖皮质激素。
某男性患者，41岁，发现右眼睑外上方包块2月，不伴眼痛、复视。检查：双眼视力1.0，右眼球向鼻下方突出，突出度右眼14mm，向颞上方转动受限。右眼睑外上方可触及实质性包块，无压痛。右眼球结膜轻度水肿充血，角膜透明，前房深度正常，晶状体透明，眼底检查未见异常。
1.患者最可能的诊断是
A、多形性腺瘤
B、急性泪腺炎
C、炎性假瘤
D、Graves眼病
E、泪腺囊样腺瘤
正确答案：A
2.患者还需做哪些辅助检查以明确诊断
A、B超检查
B、超声生物显微镜
C、眼眶CT
D、眼底荧光造影
E、视网膜电图
正确答案：C
3.本病的治疗方案是
A、激光治疗
B、应用抗菌药物治疗
C、皮质激素治疗
D、手术治疗
E、放射治疗
正确答案：D
某男性患者，63岁，发现左眼上睑肿物3个月，不伴眼红痛。眼科检查：双眼视力1.0，左眼上眼睑皮下扪及弥漫性结节状不规则、质中肿物，无压痛，无活动性，边界不清。上睑结膜增厚，表面不规则颗粒样、息肉样增生，粉红色，质脆，触之易出血。颞侧睑结膜见肉芽肿性增生，红褐色，未见正常结膜面。右眼前节与眼底检查未见异常。眼眶CT:左侧上睑与眼球间软组织增厚，包绕眼球，与眼上肌群前端分界不清。眼外肌与视神经眼眶壁未见异常。
1.患者的初步诊断是
A、角结膜原位癌
B、结膜肉芽肿
C、结膜淀粉样变
D、结膜皮样瘤
E、皮脂腺癌
正确答案：C
2.本病的治疗方案是
A、放射线治疗
B、局部注射糖皮质激素药物
C、手术治疗
D、冷凝
E、局部应用抗生素
正确答案：C
答案解析：淀粉样变是一种非结晶态的单克隆的浆细胞或B细胞分泌的轻链蛋白质在不同组织的沉积，可以影响到眼部所有的结构，包括眼睑，结膜，泪腺，眼外肌，玻璃体，前房角。眼部症状因病变位置及大小而有不同表现。进行性上睑下垂则源于淀粉样物质的重量效应以及提上睑肌的浸润。治疗的基本原则：手术切除。
某女性患者，42岁，因右眼剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降2个月来诊。此前曾在当地给予抗生素、糖皮质激素和抗病毒眼液滴眼治疗，症状无改善，且有加重趋势。眼部检查：右眼视力0．5，矫正无提高。结膜混合充血，上方、鼻侧及颞侧角膜缘溃疡形成，约占3/4象限（8点钟至5点钟），最宽处位于角膜11点钟约5mm，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。前房深度正常，房水闪辉(±)，未见积脓。左眼视力1.0，检查未见异常。患者既往身体健康，否认风湿、类风湿等免疫性疾病，入院后全血细胞计数和分类值正常、全身类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。
1.患者最可能的诊断是
A、真菌性角膜溃疡
B、棘阿米巴角膜溃疡
C、蚕食性角膜溃疡
D、Terrien角膜边缘变性
E、角膜缘炎
正确答案：C
答案解析：根据患者的临床表现，首先患者伴有明显的眼痛，与眼部的炎症体征成比例。视力中度下降为周边角膜变薄引起的不规则散光所致。其次角膜病变具有特征性，病变起始于角膜缘，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。需强调指出，蚕食性角膜溃疡是一种特发性的与自身免疫相关的角膜病变。本病不伴有可引起周边性角膜溃疡的任何全身性疾患。因此，该病的诊断是排除性诊断。鉴别诊断应包括周边性角膜溃疡和其他角膜溃疡。蚕食性角膜溃疡很容易和非炎症性的角膜变性（如Terrien角膜边缘变性）相混淆。后者角膜变性的角膜上皮完整，不伴有疼痛，常在上、下方周边角膜起病，而蚕食性角膜溃疡多在睑裂区角膜缘起病。葡萄球菌性周边角膜炎和蚕食性角膜溃疡的鉴别点在于前者无明显眼痛，伴有眼睑炎，在角膜浸润和角膜缘之间有一透明区，局部用糖皮质激素后溃疡迅速好转。角膜刮片作培养通常可明确角膜溃疡的感染来源。经过对症状和体征的分析，结合患者无全身免疫性疾病，可得出最后的诊断是蚕食性角膜溃疡。
2.最合适的治疗方案是
A、局部清创联合抗真菌药物治疗
B、局部病灶切除联合抗阿米巴药物治疗
C、施行新月形带角膜缘板层角膜移植
D、施行D字形带角膜缘板层角膜移植
E、角膜缘移植
正确答案：D
答案解析：诊断明确后需要制订相应的治疗方案，板层角膜移植术是目前治疗蚕食性角膜溃疡的首选方案。因为板层角膜移植术可以清除免疫炎性坏死组织、免疫炎性活性细胞及活性成分，清除了角膜的靶抗原，中断了免疫性炎症过程，重建角膜正常结构，防止角膜穿孔。该患者角膜溃疡累及3/4的角膜缘，如果行新月形板层移植难以完成所有病灶的切除，且弧形区位于角膜中央光学区，缝线和切口形成的瘢痕将造成严重的散光，影响视觉质量。如果行全板层角膜移植，则损伤患者自身正常的1/4角膜缘，使术后没有自身角膜上皮细胞的来源。经过权衡比较，采用"D"形板层角膜移植，既可保留自身健康的角膜缘，又将病灶组织切除，同时角膜切口跨过瞳孔区，只在近角膜缘的周边部角膜缝合，最大限度地减少手术源性散光。
3.为防止复发，后续的治疗方案是
A、局部使用抗真菌药物至少3周
B、局部使用抗阿米巴药物至少1个月
C、局部使用他克莫司滴眼液等局部免疫抑制剂
D、持续使用糖皮质激素滴眼液
E、局部使用抗过敏药物
正确答案：C
答案解析：如何防止蚕食性角膜溃疡复发是一个难题，全身应用免疫抑制剂花费大，有严重不良反应。局部长期用糖皮质激素，有造成眼压增高和并发性白内障的风险。局部用环孢素滴眼液治疗蚕食性角膜溃疡有较好的治疗作用，但仍然不能预防一部分患者的复发，效果更强的抑制剂他克莫司滴眼液可有效抑制局部的免疫反应，预防植片排斥反应的同时，对于蚕食性角膜溃疡的复发亦有良好效果。
某女性患者，6个月，发现出生后双眼畏光，不愿睁眼，对光反应不敏感。检查：双眼球结膜干燥而粗糙，结膜明显混合性充血，睑裂处角膜缘可见泡沫状三角形上皮角化斑，角膜上皮干燥无光泽，余前节及眼底未见异常。患儿全身营养状况差，泥膏样面容，哭声小而嘶哑。
1.患者最可能的诊断是
A、角膜软化症
B、颗粒状角膜营养不良
C、蚕食性角膜溃疡
D、沙眼
E、角膜缘炎
正确答案：A
2.最合适的治疗方案是
A、局部清创联合抗生素药物治疗
B、穿透性角膜移植术
C、羊膜覆盖术
D、补充维生素A及维生素D
E、局部滴用自家血清
正确答案：D
答案解析：2.这是一道临床病案分析题，重点考查对角膜软化症知识点的掌握情况及临床分析能力。角膜软化症是由于缺乏维生素A的高度营养障碍造成的早期角膜、结膜上皮干燥、变质，晚期出现角膜基质层的坏死、崩溃。多见于3岁以下儿童，临床上可分角结膜干燥期、角膜软化期两个阶段。出现于结膜角膜干燥期的结膜Bitot斑，为睑裂部角膜缘两侧球结膜上白色泡沫状干燥斑，不能为泪液湿润。在早期会出现夜盲，往往由于婴幼儿因年龄小而难以表达而被忽略。治疗角膜软化症最好选择干燥前期，治愈的机会比较大。角膜软化症的治疗原则是改善营养状况，防止角膜继发感染，抓住最有效的治疗时机，即干燥前期。如早期诊断和接受正确治疗，角膜一般不会留下瘢痕，穿透角膜移植术应慎重选择，尤其在全身营养未纠正、角膜未穿孔时。因此答案选择A和D。
某女性患者，8岁，常规注射乙型脑炎减毒活疫苗，3天后出现双眼红、眼痛、流泪、发热，在当地医院用头孢类药物及对乙酰氨基酚治疗，次日出现双眼红肿，面部躯干红斑丘疹水泡，予地塞米松及能量合剂支持等治疗，病情逐渐加重，双眼及口唇肿痛，分泌物多，视力逐渐下降，且皮疹蔓延至全身。眼科检查：视力OD0.6，OS光感，右眼睑轻度红肿，皮肤粗糙，内外眦部上下睑粘连，粘连范围内侧约6mm，外侧约3mm，上下睑间粘连处呈淡红色膜状，结膜混合性充血(++)，角膜上皮弥漫点状缺损，基质层散在小片白色混浊，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体透明；左眼睑轻度红肿，皮肤粗糙，内外眦部上下睑粘连，粘连范围内侧约7mm，外侧约5mm，上睑结膜与角膜粘连，遮盖近4/5角膜，余角膜混浊，眼内结构窥不见。
1.患者最可能的诊断是
A、角膜软化症
B、 综合征
C、蚕食性角膜溃疡
D、Steven-Jonson综合征
E、结膜瘢痕性类天疱疮
正确答案：D
2.最合适的治疗方案是
A、局部清创联合抗生素药物治疗
B、穿透性角膜移植术
C、结膜囊成形术
D、补充维生素及维生素D
E、局部滴用自家血清
正确答案：C
答案解析：本病起病急，病情重，男多于女，发病多在10～30岁之间。病因可能与药物过敏、变态反应和病毒感染有关。临床上眼部常表现为卡他性、化脓性或假膜性大泡性结膜炎，角膜溃疡穿孔等；皮肤和黏膜重症多形性，常累及手足背部，为本病特征；可伴有高热、急性呼吸道感染、关节痛、肌肉酸痛等症状。本病治疗时，皮肤病变使用杆菌肽软膏，眼部病变用糖皮质糖激素和抗生素滴眼液并及时散瞳。慢性期主要是处理眼部并发症，故答案应选C。
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