参考答案： CG,DFG,DFG,EFG,BDEGH,G,ACDG
解题思路：1.该例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断特别应该慎重。该例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可以有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，因此暂不考虑癔症；患者虽然有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但是隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，因此第3、5两项都作为无效回答，由于二者均有待进一步观察，也不能作为初步诊断考虑。该例无怪异思维和联想、感知障碍，因此不考虑第4项；患者的心理挫折不太强烈，不致反复回忆或者反复出现与挫折事件相关的恶梦，因此不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或者环境，该例无此特征，因此不考虑第9项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合该例特点，因此可以排除第8项；该例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾病，而且已做过正规抗癫痫治疗，因此可以考虑焦虑症或者焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。 2.该题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用？在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中，对精神科诊断有利的资料包括：起病于精神刺激之后；心境忧愁，但是未绝望；发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白，但是超声心动图、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第2、4、5、7、8、9项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病，有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第1、3、6、10项资料均非诊断该症所必须。 3.该题要求排除各种躯体疾病，最后落实第6、7项的诊断，从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9项，为排除甲亢，可以继续做相应的检查，但是第10项不属本题的优先答案。按CCMD－2诊断标准，焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸，可以单一存在也可以二者同时兼有，因此回答第6、7是正确的，该例符合惊恐发作诊断标准（CCMD－2)：①无明显诱因突然发生强烈惊恐；②发作时有严重的植物神经症状；③每次发作短暂（一般不超过2小时)，发作时明显影响日常活动；④一个月至少发作三次；⑤特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状；⑤不符合癔症和恐怖症的诊断。 4.该题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗，前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验，需采用合适治疗以尽快控制症状。目前，阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物，如果合并三环类抗抑郁剂（氯丙咪嗪)和β-受体阻滞剂疗效可以更佳，因此第3、7项均为正确答案。其余均为错误答案。 5.胃肠功能紊乱是神经症较常伴有的症状，特别焦虑症、惊恐发作、抑郁症等，该例胃肠道不适较多于腹泻症状，患者又未能出示既往的消化系诊疗、检查资料，因此在精神科范围内，做第1、3、4、7项检查即可，而第2、5项可暂不做，属无效答案，病史已提供第6项故不必做。 6.该处提示医生应该明确判断心律失常的性质，以及它与患者主要自觉症状之间的关系。“偶发性房性早搏”常为功能性，也可见于某些器质性心脏病。患者虽做过全面检查，包括超声心动图，但是未能出示其它心血管功能检查资料，如果有怀疑，需请心血管内科会诊，同时有必要做一些精神科常用量表以助诊断（第5、7、8项)，第6项有助于排除甲状功能障碍所致的心律失常，第10项有助于排除低血钾。第1、2、3、4、9项较复杂或者有损伤性，对诊断无重意义。 7.该题欲测试医师的知识深度、广度与应变能力，焦虑症及惊恐发作很容易误诊，其诊断前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、内分泌、神经内科等许多系统疾病。本例虽已作过一些排除性检查，但尚待排除甲状腺机能亢进、消化道等疾病，可以边治疗边检查排除。精神科药物常有一定副作用，许多患者常因不理解或者未能解释副反应而中断或者自行改变治疗，特别是神经症患者。经过前面数个提问，医生已基本明确作出焦虑症的诊断，在该前提下选择治疗措施理应该明确第4、6、7、8、9、10项是该例应该优先考虑的。根据病史和检查资料，第1、2项不是目前必需做的。在其它项目完全落实之前，第３项也不是优先考虑的措施。>>>立即刷题