辽宁本溪教师资格申请人员体检表

发布于 2018-01-30 16:30  编辑:木子
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辽宁本溪教师资格申请人员体检表

体检医院:本溪市铁路医院佰年健康体检中心 电话:024-42101487

医院地址:平山区迎春街25号(建工) 铁路医院对面

姓名

年龄

性别

婚否

民族

 

 

身份证号码

联系电话

既  往  病  史

以上栏目由申请人填写

 

 

 

 

 

 

裸眼视力

矫正视力

矫正度数

医师意见

 

 

 

签名

辨  色  力

眼    病

听      力

左耳                  米

右耳                 米

医师意见

 

签名

耳      疾

嗅觉

鼻及鼻窦

医师意见

 

 

 

签名

面部

咽     喉

口腔唇腭

齿

其      他

医师签名

 

 

 

身      高

公分

体      重

公斤

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

签名

淋      巴

脊      柱

四      肢

关      节

皮      肤

颈      部

其      他

 

 

 

 

 

血         压

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名

心脏及血管

呼 吸 系 统

腹 部 器 官

( B 超 )

其    他

神经及精神

其         他

妇  科  检  查

医师签名

胸  部  透  视

医师签名

化  验  检  查

(附 化 验 单)

肝    功

血    糖

其    他

医师签名

体  检  结  论

负责医师签字:                         

 

 

体  检  医  院

 

 

 

意          见

体检医院公章                           

年      月      日             

说明:

1.此表要正反面打印(可以将基本信息填写后打印),不得更改表格格式。

2.此表贴好照片后,先到教育局教师培训交流中心盖章,再到医院体检。检查当日须空腹。

3.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。

4.体检后,将此表放于体检医院一楼服务台,自取体检结果并妥善保管,现场确认时交给认定机构。


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