浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表(样本)

发布于 2018-01-20 09:21  编辑:木子
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浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表(2010年12月制定)


身份证号码



















一寸照片

   


主检医师意见:

 

 

 

 

签名:

性别


出生年月


既往

病史

1.肝炎 2.结核   3.皮肤病 4.性传播性疾病   5.精神病   6.其他:               

受检者确认签字:                

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:              

色觉检查图名称:              

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   黄(   绿(   蓝(   紫(  

检查者

眼病


内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

 

 

签名:

发育情况


心脏及血管


呼吸系统


神经系统


腹部器官

                                  

其它


外科

身高

         厘米

体重

千克

颈部


医师意见:

 

 

签名:

皮肤


面部


关节


脊柱


四肢


 

检查者

其它


耳鼻喉

听力

左耳     

右耳     

检查者


医师意见:

 

签名:

嗅觉


检查者


耳鼻咽喉


口腔科

唇腭


是否口吃


医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————

其它


胸部透视                                                            医师签名:

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)


滴虫


检查者

淋球菌


梅毒螺旋体


外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)


其他


肝脏功能


体检结论

 

 

 

主检医师签名:

        日(医院盖章)

主检医师意见:

签名:

说明:

1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。


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