浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表(2010年12月制定)
身份证号码 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 主检医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
既往 病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 右: | 矫正视力 | 右:矫正度数 | 检查者 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
左: | 左:矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) | 检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | / kpa | 检查者 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 | 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 | 面部 | 关节 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱 | 四肢 |
检查者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 检查者 | 医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭 | 是否口吃 | 医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 | (齿缺失——————+——————) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
胸部透视 医师签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
化验检查 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 滴虫 | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
淋球菌 | 梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 | 体检结论 |
主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
主检医师意见: 签名: |
说明:
1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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