普通外科题库/案例分析题

病例摘要:患者男,45岁,呕血三日,急诊入院。病人半年来经常腹胀,食欲不振,厌油、恶心、反酸,日渐消瘦。三天前,因饮酒较多、吃冷硬食物后,出现呕血,共三次,前两次较新鲜,量约 400毫升,后一次为咖啡样,量约150毫升。体检:血压 14/12kPa。消瘦,贫血貌,面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣,心肺无异常,肝不大,脾可触及,边缘较韧。

1.[多选题]肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确?
  • A.积极补充血容量,先滴注平衡溶液,后输血
  • B.平衡液用量不宜过多,与失血量相等为宜
  • C.输含血小板的血液,可以帮助止血
  • D.垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴,半小时滴完
  • E.去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴
  • F.三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血,不宜采用
  • G.纤维内窥镜直视下硬化疗法H.选择性腹腔动脉插管,注入垂体加压素I.纤维内窥镜直视下喷洒止血药物
2.[多选题]为进一步明确上消化道大出血的病因和部位,尚需进行哪些检查?
  • A.三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段,如不再出血,则为食管胃底曲张静脉破裂出血
  • B.二囊压迫后若抽出血液,胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
  • C.纤维胃、十二指肠镜检查
  • D.选择性动脉造影
  • E.CT扫描
  • F.放射性核素扫描
  • G.呕出的血样,进行色、味、残渣检查H.PTCI.ERCP
3.[多选题]上消化道大出血,术中应常规探查哪些脏器与组织?
  • A.胃和十二指肠
  • B.有无肝硬变和脾肿大
  • C.探查胆囊
  • D.两侧肾脏
  • E.有无脾动脉瘤破裂
  • F.有无腹主动脉破裂
  • G.空肠上段病变如息肉、血管瘤等
4.[多选题]采用外科治疗的适应征和手术方法的选择哪些是正确的?
  • A.发生大出血,便应采用手术方法止血
  • B.无黄疸,无明显腹水的病人发生大出血,应争取及时手术
  • C.合并大量出血者,适合分流术
  • D.合并中量出血者,适合断流术
  • E.术中测门脉压,压力>3.92kPa,适合分流术
  • F.术中测门脉压,压力<2.94kPa,适合断流术
  • G.要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应,采用贲门周围血管离断术为宜H.晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血,采用牌切除加断流术为宜
5.[多选题]使用三腔管应注意哪些事项?
  • A.病人应平卧
  • B.管由口下
  • C.详细检查气囊,有无漏气,管外涂油以便于插入
  • D.考虑为食管下段静脉破裂大出血时,先将食管气囊充气,后将胃气囊充气
  • E.气管可置放一周
  • F.拨管时先排空食管气囊,后排空胃气囊,观察12~24小时,无出血,管缓慢拔出
  • G.注意误咽引起的吸入性肺炎
6.[多选题]肝硬化门脉高压症合并大出血,临床上有哪些主要特点?
  • A.脾肿大,脾功能亢进
  • B.胃底、食道静脉破裂大出血
  • C.食道粘膜撕裂引起大出血
  • D.凝血酶原时间延长,出血不止
  • E.球蛋白减少,导致腹水形成
  • F.胆红素和GPT增高
  • G.白蛋白降低,白/球比例正常H.X线吞钡检查,可发现静脉曲张I.腹水,有些病人腹水难以消退J.严重者可导致昏迷
7.[多选题]上消化道大出血,临床上五种常见的病因是。
  • A.应激性溃疡
  • B.胃十二指肠溃疡
  • C.贲门粘膜撕裂综合症
  • D.胃壁动脉瘤破裂
  • E.门静脉高压症
  • F.肝内胆道大出血
  • G.胃癌H.胃憩室病I.食管裂孔疝J.胃扭转
参考答案: ADG,ABC,ABCG,BG,CFG,AB,ABEFG
解题思路:纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断提供了重要手段,其检出率远高于上消化道X线钡餐检查,并可以在直视下取组织活检,作出病理诊断。还可以经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。因此多主张在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张破裂大出血可能性大,因此可以优先考虑应该用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段,未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉破裂出血。如二囊压迫后,仍抽出血液,则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者,可以采用选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但是病灶的出血量≥0.5ml/分钟时,才有可能发现出血部位。因此项检查只作为无效答案。而第1、2、3项为正确答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。因此备选答案中第5、6、7、8、9项是错误的。>>>立即刷题