参考答案： ACF,CDE,ABEFG,ABCD,C,CDEF,CDEG,BF,ABD,CDE
解题思路：1、该病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味，同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等，显然是阴道炎症性疾患，再根据病人是未婚女性，有不洁性交史，病变在生殖器，自然想到是一种生殖器炎症性性病，需作进一步检查。当然，要作的检查很多，但要注意“马上”两字，第1、2、5、6、7、8、9项都是应马上进行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗体是查艾滋病的，该病人有不洁性交史，有必要做此两项检查，但病人不洁性交在一周前，马上进行此两项检查是无意义的。因为即使传染了这两种病，血清学检查阳性也需一定的时间，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此时检查肯定阴性，因此“马上”进行第3、4项检查是错的。至于第10项，是无关大局的，更不需要马上去作检查，因此也是错的。
2、因病人既无尿道症状（尿频、尿急、尿痛)，又无尿道分泌物，而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现，即使不能完全排除，也不可能是“诊断正确”，故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言，化验结果报告前，第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项，是否能下淋菌性阴道（宫颈)炎的诊断？不可否认，从临床表现看，淋菌性阴道（宫颈)炎是有可能的，问题在于能否证实这一诊断是正确的？“宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌”，这一化验结果对女性患者来说，不能说明一定有淋球菌存在，临床实践和文献报告，假阳性、假阴性都较多，约50％左右，因此下这一诊断还为时过早，所以第一项也是错的。
3、该有症状，阴道疼痛、白带多是黄色，带臭味、发热等，不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。根据临床表现和化验结果，结合当前我国性病的流行情况，考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1-5项备选答案中的抗生素都可以用。故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病，但如此用法不合理；而第l～4项是对的。至于第7、8项备选答案，属于对症处理，不算错，但不作此两种处理也是可以的，因为经过抗菌治疗后，发热和疼痛会随之消失，此两项为无效答案，第9项中冲洗阴道可以，其后用达克宁栓塞阴道，是错的，原因是达克宁是治疗霉菌的，而病人霉菌检查（一)，不应使用。
4、根据提示，病情已明显好转，化验结果已回，且宫颈和脓肿内分泌物均有淋菌生长，显然确诊了淋菌性阴道（宫颈)炎和巴氏腺脓肿，也就是说第1、3两项是对的。因其他化验结果未回，故还不能排除非淋菌性炎症的存在，也就是说第2、4项是错的。至于第5项，因为梅毒发病有一定的潜伏期，即使一期梅毒之下疳，也不一定在10天内发疹，而血清学反应仍为时尚早，故此时还不能排除梅毒。提示中，病情的好转是经用青霉素和丙磺舒治疗后。一般考生都应知道，主要作用应来自青霉素。第6项对，第7项错。容易发生的错误是第8项备选答案中，不了解丙磺舒的药理作用，以为两药有抗菌协同作用。其实丙磺舒在这里应用的目的是通过减慢青霉素从肾脏的排泄，使青霉素在血内保持较高的浓度，加强了杀灭淋菌作用，从而达到更好的治疗效果。因此第8项是错的。在脓肿明显消退，体温已正常的情况下，再作切开排脓毫无必要，故第9项是错的。
5、第四天复诊，“阴道仍有微痛及发痒感，白带仍较多，还有少许分泌物”，可根据病人治疗前后情况和提示，由易到难先排除不可能的原因。神经过敏症很少出现白带多，更不会有分泌物存在。明知病人有淋病在治疗中，不能把原因首先归于功能性疾病，故第1项医学是不对的。再看第10项HIV感染，病历和提示中无任何依据，虽我国内HIV感染已明显增多，但是即使可能有感染，10多天不会出现症状，这项答案显然是错误的。第9项备选答案中，五天前滴虫检查为阴性，用抗生素后不易导致滴虫感染，。故第9项也是错误的。抗生素应用不会直接并发滴虫感染，而恰恰可以并发霉菌感染，因此第8项是对的。分析到此，5项诊断性的原因已答了4项，剩下第4项非淋菌性阴道(宫颈)炎(NGU，下同)从症状、体征中看有NGU的表现，两项(支原体和衣原体)培养结果未回，又不能排除，所以此项也可能是临床症状未完全消失的原因之一。第2、3项意在考核两种淋菌菌株的概念问题，即何谓PPNG菌株和青霉素耐药淋菌菌株，因为PPNG菌株直接破坏青霉素结构中的β一内酰胺环，使之失效，而本病人青霉素治疗是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐药菌株就有可能存在，这可能是原因之一，第3项是对的。既然第3项是对的，就存在着用药剂量不足的可能，所以第6项也是对的。治疗期间，仍有不洁性交会重新感染或延缓病程，因此不洁性交也可能是原因之一。最后第7项，对该病人来说，青霉素治疗效果显著，但症状未完全消失，可以是时间问题，也可能是剂量不足等原因，并非一定与没有用联合抗生素疗法有关，但目前病人还有症状，可能还有对青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能与没有用联合抗生素疗法有关。所以此项应为无效答案。
6、第1项等待结果报告后，再做处理，这样会延误病情，即使可以“等待”也并非“最好选择”。而第4项加大青霉素剂量，继续用药一周是不对的。因为若该药对淋菌有效，已连续按足量用了3天，亦已达目的，若无效再用下去，也是疗效不显，更不必说是“最好选择”了。所以第1、4项是错误答案。第5项有霉菌可能，即为防治而应用酮康唑治疗，显然不合理，也是不对的。至于第7、8、9项冲洗后坐盆、激光、冷冻等治疗，无论是淋病、非淋菌性阴道炎，只是辅助治疗，并非最好选择。而第2、6项是在治疗性病中医师告诫病人的常规方法，对治疗性病是有好处的，因此选了不算错，但本题意在最好选择，所以不选也是可以的，可作无效答案处理。至此，根据该病人目前情况，最好选择应是第3项方法。因为导致症状未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未彻底治愈，因此用对淋菌和非淋菌性阴道炎都有效的抗生素是最好的。
7、原有淋菌性阴道炎，加上沙眼衣原体阳性。美满霉素治疗后开始生效，显然除第3项备选答案是错的以外，第1、2、4项均对。
8、在STD治疗过程中，出现了全身反应和新皮疹。这也是经常遇到的现象。对此要求医师首先判断，这些新出现的临床症状是原有STD反复或是新的STD所引起，或是药物的副反应。第一，首先看原来的STD（即淋菌和沙眼衣原体引的生殖器炎症)情况。从提示中：“阴道、宫颈症状消失”，“查阴道宫颈未见异常”；另外，患者经青霉素和美满素治疗后，淋菌阴转。即使沙眼衣原体未完全杀灭（培养结果未回)也不致于引起上述的全身反应，不会发生红斑、大疱性皮疹，显然可以排除原来STD反复或加重所致，因此第8项是错的。第二，是否有新的STD出现呢？备选答案中新STD之一为生殖器疱疹。从红斑、水疱及灼热、灼痛等可考虑生殖器疱疹。但红斑直径1.0~2.0cm，其上为大疱，而非簇集之小水疱、疼痛不明显，且于不洁性交24天后才发病，不支持生殖器疱疹的诊断。相反根据皮疹特点，加上是在用美满霉素后出现，应诊断为固定性药疹。故第1项是错的，第2项是对的。备选答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一个极好的“模拟者”，二期梅毒疹多种多样，它可以扮演各种皮肤病的皮疹，因此，出现提示中的皮疹是可以的。同时可有倦怠无力，食欲不振，因此应该进行排除，从病人情况看无硬下疳史，性接触后只有24天（一般应在硬下疳出现后8周左右发疹)，无头痛、关节酸痛等全身反应症状，皮疹灼痛（梅毒疹无痛无痒)，况且梅毒有关血清学检查均未做过，故第3项是不正确的。随之而来的第9项也就错了。第三，既然原有STD，新出现STD都不成立，就要考虑药物的副反应了。患者在治疗中共用了三种药物，在备选答案中提到了两种，即美满霉素和青霉素，从临床表现的头晕、恶心、乏力及药疹为固定性等均是美满霉素常见的副反应，而且是停用青霉素后，应用美满霉素过程中出现，应很快得出第6项是对的，而第7项是错的结论，至于最后备选答案中的接触性皮炎、念珠菌病和性病恐怖症等无明显诊断根据，有点经验的临床医师都会判断是错的（即第4、5、10项)。
9、NGU和固定性药疹两种不同类型疾病如何处理的问题。首先对NGU治疗后进行复查是必要的，所以第1项错。因为临床症状消失，服用美满霉素已2周，在复查沙眼衣原体时可以暂停治疗，待结果来后再作处理，所以第3项是对的。而第2项复查同时再服美满霉素一周显然是错的，因为其副作用也足以说明不能再用了。至于第10项，考虑美满霉素之副作用，又想到沙眼衣原体可能未杀灭，为彻底治疗起见，改服悉复欢也未尝不可，但并非绝对要应用抗生素继续进行治疗，因此为无效答案。最后固定性药疹出现时的表现为急性皮炎，是药物过敏所致，可用钙剂和抗组织胺等药物，因此第4、5项处理是正确的。而强的松是否应用，临床实践中，各个医师经验习惯不一样，根据目前病情可用可不用。至于维生素C、B2更是如此，故第6、7项为无效答案。根据外用药物的原则，急性皮炎不能用酊剂，可用溶液。显然第8项错，第9项是对的。
10、药疹和所患STD均已痊愈。从该病人固定性药疹看，致敏药物就是美满霉素，因为青霉素引起固定性药疹少见，且在停用10天后发病不大可能，因此第7项备选答案忌用美满霉素是对的。同样道理，第2项中一方面不能采用连续服用抗生素之方法去防止再感染，另一方面美满霉素副作用明显，又出现药疹，更不能用，显然是错的。为了防止原患STD复发，改服悉复欢也是不对的，第1项是错的。病愈后抽血作肝、肾功能和U．S．R检查以及追诊性伴侣都是应该的，放第3、4、5项都对。对于乙肝、丙肝等项有关检查，有条件做固然是好，但不做也不算错。>>>立即刷题